Приложение 3
к Указанию Банка России
от 01.04.2004 N 1417-У
"О форме реестра обязательств
банка перед вкладчиками"

(в ред. Указания ЦБ РФ от 26.11.2007 N 1927-У)

                             ВЫПИСКА
         ИЗ РЕЕСТРА ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА ПЕРЕД ВКЛАДЧИКАМИ

Сведения о банке
Полное фирменное наименование банка ____________
Почтовый адрес _________________________________
Регистрационный номер __________________________

Номер  
вклад- 
чика   
по ре- 
естру  
обяза- 
тельств	Ф.И.О.             	Адрес ре- 
гистрации,
для почто-
вых уве-  
домлений, 
телефон,  
электрон- 
ная почта 	Код вида и 
реквизиты  
документа, 
удостове-  
ряющего    
личность   	

                Сведения о подлежащих страхованию
              обязательствах банка перед вкладчиком

N 
п/п	Номер  
доку-  
мента, 
на ос- 
новании
которо-
го при-
нят    
вклад  	Дата доку-
мента, на 
основании 
которого  
принят    
вклад     	Порядковый 
номер фили-
ала, заклю-
чившего до-
говор      	Номер ли- 
цевого    
счета для 
учета обя-
зательств 	Сумма в
валюте 
обяза- 
тельств	Сумма в   
рублях по 
курсу Бан-
ка России 	

ИТОГО обязательств (руб.)                            		

       Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику

N 
п/п	Номер  
доку-  
мента, 
на ос- 
новании
которо-
го воз-
никло  
требо- 
вание  	Дата доку-
мента, на 
основании 
которого  
возникло  
требование	Порядковый 
номер фили-
ала, заклю-
чившего до-
говор      	Номер ли- 
цевого    
счета для 
учета     
встречных 
требований	Сумма в
валюте 
требо- 
вания  	Сумма в   
рублях по 
курсу Бан-
ка России 	

ИТОГО встречных требований (руб.)                    		

    Сумма  обязательств  по вкладам  за  вычетом  суммы  встречных
требований к вкладчику (руб.) ______________
    Сумма,   подлежащая   страховому   возмещению   Агентством  по
страхованию вкладов (руб.) _________________

Руководитель банка       Агентство по страхованию вкладов <*>
___________ (_________)  ____________________________________

Главный бухгалтер банка
___________ (_________)

М.П.                     Дата составления выписки ___________  Дата подписания выписки <**> ____________

--------------------------------
<*> Агентство подписывает выписку в случае, если готовит ее самостоятельно.
<**> Указывается дата наступления страхового случая или дата, определенная Банком России (территориальным учреждением Банка России).