Приложение 2
к Указанию Банка России
от 01.04.2004 N 1417-У
"О форме реестра обязательств
банка перед вкладчиками"

                 РЕЕСТР ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА ПЕРЕД
        ВКЛАДЧИКАМИ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЙ НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ,
            ПО СОСТОЯНИЮ НА "__" ________ 20__ ГОДА
Сведения о банке
Полное фирменное наименование банка ____________
Почтовый адрес _________________________________
Регистрационный номер __________________________

Номер  
вклад- 
чика   
по ре- 
естру  
обяза- 
тельств	Ф.И.О.	Адрес ре-
гистра-  
ции, для 
почтовых 
уведомле-
ний, те- 
лефон,   
электрон-
ная почта	Код вида 
и рекви- 
зиты до- 
кумента, 
удостове-
ряющего  
личность 	Обязательства банка                	Встречные требования                   	Сумма обя- 
зательств  
по вкладам 
за вычетом 
суммы      
встречных  
требований 	Сумма,  
подлежа-
щая     
страхо- 
вому    
возме-  
щению   	
				Номер   
докумен-
та, на  
основа- 
нии ко- 
торого  
принят  
вклад   	Дата до-
кумента,
на осно-
вании   
которого
принят  
вклад   	Порядко-
вый но- 
мер фи- 
лиала,  
заклю-  
чившего 
договор 	Номер   
лицевого
счета   
для уче-
та обя- 
за-     
тельств 	Сумма в
валюте 
обяза- 
тельств	Сумма в 
рублях 
по курсу
Банка  
России 	Номер до-
кумента, 
на осно- 
вании    
которого 
возникло 
требова- 
ние      	Дата до-
кумента,
на осно-
вании   
которого
возникло
требова-
ние     	Порядко- 
вый но-  
мер фи-  
лиала,   
заклю-   
чившего  
договор  	Номер  
лицево-
го сче-
та для 
учета  
встреч-
ных    
требо- 
ваний  	Сумма в
валюте 
требо- 
вания  	Сумма по 
встречным
требова- 
ниям в   
рублях по
курсу    
Банка    
России   			
1   	2   	3    	4    	5    	6    	7    	8    	9   	10   	11    	12   	13   	14  	15  	16   	17    	18   	

																		
Руководитель банка
________________ (____________)    Дата составления <*> __________

Главный бухгалтер банка
________________ (____________)    Дата подписания _______________

М.П.

Исполнитель:

Телефон:
--------------------------------
<*> Указывается дата наступления страхового случая или дата, определенная Банком России (территориальным учреждением Банка России).